Vol TWA 841 (1979)



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Vol TWA 841
Boeing 727-31, Trans World Airlines (TWA) JP7374254.jpg
N840TW, l'avion impliqué dans l'incident.
Accident
Date 4 avril 1979
Sommaire Descente incontrôlée
Placer Détroit , Michigan
Avion
Type d'avion Boeing 727-31
Opérateur Compagnies aériennes du monde trans
Inscription N840TW
Occupants 89
Passagers 82
Équipage 7
Décès 0
Blessures 8
Survivants 89

Le vol TWA 841 était un vol intérieur régulier de passagers au départ de l'aéroport international John F. Kennedy de New York , en route vers l'aéroport international de Minneapolis-Saint Paul à Minneapolis , dans le Minnesota . Le 4 Avril 1979, à ou autour de 21h48 heure normale de l' (01h48 UTC de), alors qu'il survolait Saginaw , Michigan , le Boeing 727-31 avion de ligne a commencé une forte, non sollicité rouleau à droite, et est allé ensuite dans une plongée en spirale . Les pilotes ont pu reprendre le contrôle de l'avion et ont réussi un atterrissage d'urgence à l'aéroport métropolitain de Detroit .

Incident

À 20 h 25 HNE , le vol TWA 841 a décollé de JFK International après un retard de 45 minutes en raison des embouteillages. Après avoir parcouru près de 540 milles (870 km), alors qu'il naviguait à 39 000 pieds (12 000 m) près de la ville de Saginaw, dans le Michigan, le capitaine Harvey "Hoot" Gibson a déclaré que l'avion fonctionnait avec le pilote automatique en mode "Altitude Hold" lorsqu'il a commencé. un rouleau raide vers la droite. L'équipage a immédiatement déconnecté le pilote automatique et a tenté de ramener l'avion à l'horizontale. Malgré les meilleurs efforts de l'équipage de conduite, l'avion est devenu incontrôlable, plongeant à environ 34 000 pieds (10 000 m) en seulement 63 secondes. Au cours de la plongée, l'avion a roulé à 360 degrés à deux reprises et a dépassé la limite de Mach pour la cellule 727 .

Le contrôle a été repris à environ 5 000 pieds (1 500 m) après que les pilotes ont sorti le train d'atterrissage pour tenter de ralentir l'avion. L'avion a subi des dommages structurels importants, mais a effectué un atterrissage d'urgence à l'aéroport métropolitain de Detroit dans le Michigan à 22 h 31 HNE sans autre problème. Aucun décès n'est survenu parmi les 82 passagers et 7 membres d'équipage. Huit passagers ont signalé des blessures mineures liées à des forces g élevées .

Enquête

Le National Transportation Safety Board (NTSB) a enquêté sur l'accident, menant à l'époque la plus longue enquête sur l'accident de l'histoire du NTSB. Dans son rapport final, publié en juin 1981, le NTSB a conclu que la cause probable de l'accident était une erreur du pilote.

Parmi les dommages découverts après l'accident, les enquêteurs ont trouvé la latte n°7 manquante au bord d'attaque de l'aile droite. Les enquêteurs du NTSB ont demandé à l'avionneur Boeing d' inspecter le reste de l'ensemble de lamelles, y compris une partie du cylindre de l'actionneur de lamelle (le moteur qui déplace la lamelle et la maintient en position). Boeing a déterminé que le bec n° 7 s'était rompu parce que les becs avaient été déployés alors que l'avion volait à vitesse de croisière. Ils ont également déterminé qu'il était « impossible » pour les volets de sortir sans manipuler les commandes.

Après avoir éliminé toutes les sources individuelles et combinées de défaillance mécanique, le NTSB a jugé que l'extension des becs était due au fait que l'équipage de conduite avait manipulé les commandes volets/becs de manière inappropriée. Les enquêteurs pensaient que 727 pilotes (en général, et ce vol en particulier) réglaient les volets de bord de fuite à deux degrés pendant la croisière à haute altitude, tout en tirant sur le disjoncteur des lamelles afin qu'elles ne s'activent pas. Selon les rumeurs, cette configuration entraînerait une augmentation de la portance sans augmentation de la traînée, permettant ainsi plus de vitesse, une élévation plus élevée ou une consommation de carburant réduite. Les volets et les becs étaient destinés à être déployés uniquement à basse vitesse lors du décollage ou de l'atterrissage.

L'équipage, le capitaine Harvey "Hoot" Gibson, le copilote Jess Scott Kennedy et l'ingénieur de vol Gary Banks, ont nié que leurs actions aient été à l'origine de l'extension des volets :

À aucun moment avant l'incident, je n'ai pris d'action dans le poste de pilotage, intentionnellement ou par inadvertance, qui aurait causé l'extension des becs de bord d'attaque ou des volets de bord de fuite. Je n'ai pas non plus observé d'autre membre d'équipage prendre des mesures dans le poste de pilotage, intentionnellement ou par inadvertance, qui auraient causé l'extension.

Capitaine Gibson

L'équipage a plutôt suggéré qu'un actionneur sur le bec n° 7 était tombé en panne, provoquant son déploiement par inadvertance. Le NTSB a rejeté cela comme improbable et a attribué l'extension des volets aux actions délibérées de l'équipage. L'équipage a affirmé que de telles pannes s'étaient produites sur d'autres 727 avant et après cet incident. Le rapport du NTSB a noté qu'entre 1970 et 1973, sept cas distincts impliquant une seule extension et séparation des becs de bord d'attaque ont été signalés, mais aucun de ces rapports n'a indiqué si l'extension des becs était due ou non à l'implication de l'équipage de conduite. Les dossiers après 1974 incluaient cette information, et (à part le vol 174), seuls deux problèmes d'extension de becs ont été signalés entre 1974 et la clôture de l'enquête du NTSB en 1981, dont l'un a été causé par inadvertance par l'équipage de conduite.

L'équipage de conduite a témoigné qu'il n'avait pas engagé les volets et le NTSB a conclu que « si les souvenirs de l'équipage de conduite sont exacts », l'extension des becs doit avoir été causée par une défaillance ou un défaut mécanique. Cependant, le NTSB a finalement conclu que l'équipage de conduite tentait probablement d'utiliser 2° de volets à la vitesse de croisière :

En croisière à Mach 0,816 et 39 000 pieds d'altitude-pression et avec le pilote automatique contrôlant l'avion, une tentative a été faite pour étendre 2º des volets de bord de fuite indépendamment des becs de bord d'attaque, probablement dans le but d'améliorer les performances de l'avion.

Lorsque la rentrée des volets a été ordonnée, le bec de bord d'attaque numéro 7 ne s'est pas rétracté, provoquant le roulis intempestif vers la droite.

Le Bureau de sécurité détermine que la cause probable de cet accident était l'isolement du bec de bord d'attaque n° 7 en position entièrement ou partiellement déployée après une extension des becs de bord d'attaque n° 2, 3, 6 et 7 et la la rétraction des becs nos 2, 3 et 6 et les commandes de vol intempestives du commandant de bord pour contrer le roulis résultant de l'asymétrie des becs. Un désalignement préexistant du bec n° 7 qui, combiné aux charges aériennes en condition de croisière, a empêché la rétraction de ce bec. Après avoir éliminé toutes les pannes mécaniques individuelles ou combinées probables, ou les dysfonctionnements qui pourraient entraîner l'extension des becs, le Bureau de sécurité a déterminé que l'extension des becs résultait de la manipulation par l'équipage de conduite des commandes des volets et des becs. L'utilisation intempestive des commandes de vol par le commandant de bord était une distraction due probablement à ses efforts pour rectifier la source du problème de commande.

Le capitaine Gibson a fait appel des conclusions du NTSB, d'abord auprès du NTSB lui-même, puis auprès de la US Ninth Circuit Court of Appeals . Les deux requêtes ont été rejetées : la première faute de nouvelles preuves et la seconde faute de compétence en raison du « pouvoir discrétionnaire non révisable » du NTSB.

L'avion a été réparé et remis en service en mai 1979.

Enregistreur de voix de cockpit

L'avion était équipé d'un enregistreur de la parole dans le poste de pilotage (CVR) Fairchild Industries modèle A-100. Cependant, 21 minutes de la bande de 30 minutes étaient vierges. Les tests du CVR dans l'avion n'ont révélé aucune anomalie dans les systèmes électriques et d'enregistrement du CVR. La bande CVR peut être effacée au moyen de la fonction d'effacement en bloc sur le panneau de commande du CVR situé dans le poste de pilotage. Cette fonction ne peut être activée qu'une fois que l'avion est au sol avec son frein de stationnement serré. Dans une déposition prise par le Bureau de sécurité, le commandant de bord a déclaré qu'il active généralement la fonction d'effacement en bloc sur le CVR à la fin de chaque vol pour éviter une utilisation inappropriée des conversations enregistrées. Cependant, dans ce cas, il ne se souvenait pas de l'avoir fait. Le NTSB a fait la déclaration suivante dans le rapport d'accident :

Nous pensons que l'effacement du CVR par le capitaine est un facteur que nous ne pouvons ignorer ni sanctionner. Bien que nous reconnaissions que les habitudes peuvent provoquer des actions non souhaitées ou voulues par l'acteur, nous avons du mal à accepter le fait que l'habitude putative du commandant de bord d'effacer régulièrement le CVR après chaque vol n'était pas maîtrisable après un vol au cours duquel le désastre n'a été que de justesse évité. Notre scepticisme persiste même si le CVR n'aurait contenu aucune information contemporaine sur les événements qui ont immédiatement précédé la perte de contrôle car nous pensons qu'il est probable que les 25 minutes ou plus d'enregistrement qui ont précédé l'atterrissage à Detroit auraient pu fournir des indices sur les facteurs causals et aurait pu servir à rafraîchir la mémoire de l'équipage de conduite sur toute cette affaire.

Dans les medias

Cet incident a fait l'objet d'une émission spéciale de 44 minutes sur CBS News intitulée : L'avion qui est tombé du ciel . La spéciale a remporté un Peabody Award en 1983 .

Critique de l'enquête

Dans le livre Emergency: Crisis In the Cockpit , Stanley Stewart, un pilote professionnel, a soulevé des questions sur les conclusions du NTSB :

  • Stewart suggère que l'équipage n'aurait pas été en mesure d'effacer le CVR car l'avion a dû être complètement arrêté et au sol. Selon Stewart, les dommages auraient dû signifier que les ordinateurs n'ont pas reconnu l'avion en état d'atterrissage complet (page 217).
  • Il suggère qu'il y a eu d'autres incidents de 727-200 avec des extensions de lamelles non commandées dans les années avant et après l'accident (page 224).
  • L'équipage de conduite savait que l'avion était potentiellement instable à 39 000 pieds. Stewart pense qu'il serait peu probable qu'ils « s'amusent » avec les commandes et mettent en danger la stabilité de l'avion (page 221).

Voir également

Les références

Liens externes

Opiniones de nuestros usuarios

Hubert Joly

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Manuel Alexandre

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Karine Chauvin

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